| Fachkommentar zu Fall des Monats 11/2018 KH-CIRS-Netz Deutschland |
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| 22.10.2018 |
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Krankenhaus-CIRS-Netz Deutschland: Fall des Monats „November 2018“: „Umstellung auf neue Beatmungsbeutel“ Fachkommentar des Fachbeirats CIRSmedical.de (BDA/DGAI) Download Fachkommentar Fall-Nr. 185204 (PDF) Autor: PD Dr. med. M. St.Pierre in Vertretung des Berufsverbandes Deutscher Anästhesisten (BDA) und der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie & Intensivmedizin (DGAI) In der vorliegenden Meldung wird sehr anschaulich illustriert, dass Patientenversorgung Merkmale der Komplexität erfüllt und dass vermeintlich banale Entscheidungen weitab vom Patienten (z.B. einige Cent dadurch zu sparen, dass man neue HME-Filter anschafft) unter bestimmten Rahmenbedingungen zu einer Patientengefährdung beitragen können. Diese Einschätzung muss jedoch unter Vorbehalt erfolgen, da der Meldung nicht zu entnehmen ist, wo genau im Kreissystem der HME-Filter im Verhältnis zum Vernebler eingesetzt worden war. Denn eine enge räumliche Nähe beider Komponenten kann auch bei anderen Filtermodellen zu einer Flüssigkeitsansammlung und einem Aufquellen in dem HME-Filter führen, sodass dann nicht der Wechsel des Modells sondern die Anwendung des Verneblers als ursächlich anzusehen wären. Zum Glück für den Patienten wurde die Ursache der Veränderung entdeckt, bevor sie zu einer Gefährdung führen konnte. Als Lerneffekt für die eigene Praxis wäre es interessant zu wissen gewesen, welche Umstände genau zu der Verdachtsdiagnose geführt haben, da sich HME-Filter als Ursache einer Resistanceerhöhung in den wenigsten Lehrbüchern der Anästhesiologie wiederfinden. |