Lieber Melder,

haben sie herzlichen Dank für ihren Bericht, welcher einen kritischen Zwischenfall schildert, dessen potentielle Komplikationsmöglichkeiten aber erfreulicherweise nicht eingetreten sind: Ein traumatisierter Patient mit Dens-Fraktur wird aufgrund seiner kardial bedingten Grunderkrankung ohne zervikale Immobilisierung auf eine Intensivstation verbracht. Incident-Berichte, wie der von Ihnen eingereichte, erfüllen eine doppelte Funktion: Zum einen erfüllen sie eine Lernfunktion sowohl für das Individuum als auch für eine Organisation; zum anderen enthalten sie Informationen über sicherheitsrelevante Systemfaktoren, aus denen prozedurale, organisationale und strukturelle Konsequenzen gezogen werden müssen. Eine Limitierung auf die reine Lernfunktion wird dem Wesen eines CIRS als organisationales Werkzeug zur Implementierung und Stärkung der Sicherheitskultur nicht gerecht.