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Fall des Monats
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Aus den Berichten, die von den teilnehmenden Einrichtungen in CIRS-AINS eingestellt werden, wählt die Arbeitsgruppe BDA/DGAI in regelmäßigen Abständen einen sogenannten „Fall des Monats“ aus. Unter dieser Rubrik werden Fälle veröffentlicht, die entweder in dieser oder in ähnlicher Form mehrfach aufgetreten sind und exemplarische Fehlerquellen repräsentieren oder Fälle, die als besonders bedeutungsvoll eingestuft werden. Ziel ist es, mit diesen Fällen des Monats die am Projekt teilnehmenden Einrichtungen für brisante Themen zu sensibilisieren und Warnhinweise und Verbesserungsempfehlungen/ - anregungen zu verbreiten. Die Fälle des Monats sind knapp gefasste Feedbacks mit sowohl anästhesiologischer als auch juristischer Analyse und gegebenenfalls Hinweisen auf wichtige Literatur zum jeweiligen Thema.
Eine Übersicht aller bisher veröffentlichten Fälle des Monats entnehmen Sie unserem Fall des Monats – Verzeichnis:
Fall des Monats - Verzeichnis (PDF)
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Fall des Monats Quartal 1/2024 |
28.05.2024 |
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CIRSmedical Anästhesiologie - Berichten und Lernen
Entscheidung der Klinikhygieniker hat negative Auswirkungen auf Patientensicherheit
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Fall des Monats Quartal 4/2023 |
05.03.2024 |
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CIRSmedical Anästhesiologie - Berichten und Lernen
Verwechslung von Erythrozytenkonzentraten
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Fall des Monats Quartal 3/2023 |
28.11.2023 |
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CIRSmedical Anästhesiologie - Berichten und Lernen
Fehltransfusion
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Fall des Monats Quartal 2/2023 |
19.09.2023 |
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CIRSmedical Anästhesiologie - Berichten und Lernen
Komplikation beim Intrahospitaltransfer eines ECLS-Patienten
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Fall des Monats Quartal 1/2023 |
18.04.2023 |
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CIRSmedical Anästhesiologie - Berichten und Lernen
Wiederholter Ausfall des Massivtransfusionsgeräts, weil sich spontan Blutclots gebildet hatten.
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Fall des Monats Quartal 4/2022 |
04.01.2023 |
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CIRSmedical Anästhesiologie - Berichten und Lernen
Management eines akzidentellen Muskelrelaxansüberhangs
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Fall des Monats Quartal 3/2022 |
07.10.2022 |
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CIRSmedical Anästhesiologie - Berichten und Lernen
Keine klare Vereinbarung im Haus, welche Patienten (Gruppen) versorgt werden können
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Fall des Monats Quartal 2/2022 |
19.08.2022 |
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CIRSmedical Anästhesiologie - Berichten und Lernen
Probleme mit der Überwachung von Patienten in der Holding-Area
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Fall des Monats Quartal 1/2022 |
05.05.2022 |
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CIRSmedical Anästhesiologie - Berichten und Lernen
Intraorale Verdrehung eines Endotrachealtubus als seltene Ursache eines akuten Beatmungsproblems
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Fall des Monats Quartal 4/2021 |
17.12.2021 |
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CIRSmedical Anästhesiologie - Berichten und Lernen
Kritische Dienstbesetzung: Ein Anästhesist soll die Notfallversorgung und den Kreißsaal abdecken
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Fall des Monats Quartal 3/2021 |
29.09.2021 |
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CIRSmedical Anästhesiologie - Berichten und Lernen
EK werden vom Blutlabor versehentlich freigegeben
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Fall des Monats Quartal 2/2021 |
29.07.2021 |
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CIRSmedical Anästhesiologie - Berichten und Lernen
Arterielle Fehlpunktion bei ZVK-Anlage ist postoperativ mit Mediainfarkt und Hemiparese assoziiert
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Fall des Monats Quartal 1/2021 |
24.03.2021 |
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CIRSmedical Anästhesiologie - Berichten und Lernen
Frühgeborenes wird akzidentell extubiert, weil Tubus durch Pflaster rutscht
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Fall des Monats Quartal 4/2020 |
11.12.2020 |
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CIRSmedical Anästhesiologie - Berichten und Lernen
Patient wird "gegen seinen Willen" operiert
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Fall des Monats Quartal 3/2020 |
02.10.2020 |
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CIRSmedical Anästhesiologie - Berichten und Lernen
Pathologischer EKG-Befund wird präoperativ nicht erkannt
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Fall des Monats Sommer 2020 |
12.06.2020 |
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CIRSmedical Anästhesiologie - Berichten und Lernen
Ein Patient mit akutem Thoraxschmerz im Rettungsdienst
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Fall des Monats Frühjahr 2020 |
02.03.2020 |
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CIRSmedical Anästhesiologie - Berichten und Lernen
Verkehrsunfälle auf dem Weg nach Hause nach einem Bereitschaftsdienst mit hoher Arbeitsbelastung
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Fall des Monats Winter 2019 |
17.01.2020 |
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CIRSmedical Anästhesiologie - Berichten und Lernen
Notfallversorgung eines traumatisierten Säuglings deckt zahlreiche Schwachstellen auf
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Fall des Monats Herbst 2019 |
21.10.2019 |
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CIRSmedical Anästhesiologie - Berichten und Lernen
Externe Ventrikeldrainage wird während einer Verlegung abgeklemmt
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Fall des Monats Sommer 2019 |
17.07.2019 |
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CIRSmedical Anästhesiologie - Berichten und Lernen
Verstoß gegen die Überwachungspflicht nach Anästhesieverfahren
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Fall des Monats Frühjahr 2019 |
10.04.2019 |
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CIRSmedical Anästhesiologie - Berichten und Lernen
Versorgung eines Kleinkinds in einem Haus ohne entsprechende anästhesiologische Erfahrung
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Fall des Monats Dezember 2018 |
22.03.2019 |
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CIRSmedical Anästhesiologie - Berichten und Lernen
Anästhesie-Pflegemangel eskaliert
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Fall des Monats November 2018 |
07.03.2019 |
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CIRSmedical Anästhesiologie - Berichten und Lernen
Pflegebedürftiger Patient wird vom Rettungsdienst ohne Hausschlüssel in die Notaufnahme gebracht - der Rücktransport erfolgt mit Hindernissen
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Fall des Monats Oktober 2018 |
30.11.2018 |
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CIRSmedical Anästhesiologie - Berichten und Lernen
Besonderheiten einer Trachealkanüle machen im Rahmen einer Bronchoskopie einen notfallmäßigen Trachealkanülenwechsel notwendig
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Fall des Monats September 2018 |
06.11.2018 |
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CIRSmedical Anästhesiologie - Berichten und Lernen
Operateur hält grundlegende Hygienestandards nicht ein
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Fall des Monats August 2018 |
05.11.2018 |
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CIRSmedical Anästhesiologie - Berichten und Lernen
Patient erleidet während eines Intrahospitaltransfers aufgrnd einer unerkannten Hypoxie einen Herzkreislaufstillstand
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Fall des Monats Juli 2018 |
12.10.2018 |
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CIRSmedical Anästhesiologie - Berichten und Lernen
Auch in einer sehr gut verlaufenen Polytraumaversorgung wird Verbesserungspotential gesehen
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Fall des Monats Juni 2018 |
30.08.2018 |
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CIRSmedical Anästhesiologie - Berichten und Lernen
Insuffiziente Aufklärung für Analgosedierung durch Ärzte anderer Fachrichtungen
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Fall des Monats Mai 2018 |
13.07.2018 |
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CIRSmedical Anästhesiologie - Berichten und Lernen
Keine fiberoptische Wachintubation bei erwartetem schwierigem Atemweg
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Fall des Monats April 2018 |
05.07.2018 |
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CIRSmedical Anästhesiologie - Berichten und Lernen
Eine Anästhesistin wird zu Beginn ihrer Schwangerschaft in der Endphase einer HIPEC-OP eingesetzt
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Fall des Monats März 2018 |
21.06.2018 |
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CIRSmedical Anästhesiologie - Berichten und Lernen
Patient entfernt sich postoperativ eigenmächtig aus dem Patientenentlassungsbereich
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Fall des Monats Februrar 2018 |
12.06.2018 |
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CIRSmedical Anästhesiologie - Berichten und Lernen
Alkoholisierter und sedierter Patient wird ohne ärztliche Begleitung verlegt
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Fall des Monats Januar 2018 |
12.02.2018 |
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CIRSmedical Anästhesiologie - Berichten und Lernen
Beatmungsprobleme in Folge von Aufbereitung von Woodbridge-Tuben
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Fall des Monats Dezember 2017 |
06.02.2018 |
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CIRSmedical Anästhesiologie - Berichten und Lernen
Gleichzeitige Anästhesie bei mehreren Wahlleistungspatienten
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Fall des Monats November 2017 |
05.01.2018 |
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CIRSmedical Anästhesiologie - Berichten und Lernen
Probleme bei der Ablösung durch einen anderen Anästhesisten
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Fall des Monats Oktober 2017 |
01.12.2017 |
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CIRSmedical Anästhesiologie - Berichten und Lernen
Bei einem konventionell nicht zu intubierenden Patienten kommt es nach Extubation zu einer Atemwegsverlegung und einem hypoxischen Herzkreislaufstillstand
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Fall des Monats September 2017 |
03.11.2017 |
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CIRSmedical Anästhesiologie - Berichten und Lernen
Die Kombination eines thorakalen PDK mit der Gabe von Neostigmin bedingt möglicherweise mehrere kurzfristige Asystolien
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Fall des Monats August 2017 |
17.08.2017 |
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CIRSmedical Anästhesiologie - Berichten und Lernen
Probleme mit dem Standort der neuen Neugeborenen-Reanimationseinheit
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Fall des Monats Juli 2017 |
19.07.2017 |
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CIRSmedical Anästhesiologie - Berichten und Lernen
Erfolgreiches Vorgehen zur Augen-OP bei Patienten mit Kunstherz
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Fall des Monats Juni 2017 |
12.07.2017 |
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CIRSmedical Anästhesiologie - Berichten und Lernen
Mangelnde Patientenüberwachung auf Normalstation trotz erhöhtem Blutungsrisiko
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Fall des Monats Mai 2017 |
12.07.2017 |
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CIRSmedical Anästhesiologie - Berichten und Lernen
Alkoholisierter Patient befreit sich aus Fixierung und flieht aus IMC-Station
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Fall des Monats April 2017 |
27.04.2017 |
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CIRSmedical Anästhesiologie - Berichten und Lernen
Vergessener Rachentupfer führt postoperativ zu Ateminsuffizienz bei einem Kleinkind
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Fall des Monats März 2017 |
20.04.2017 |
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CIRSmedical Anästhesiologie - Berichten und Lernen
Reanimation gegen den Willen eines Patienten, da dieser nur unzureichend dokumentiert ist
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Fall des Monats Februar 2017 |
21.03.2017 |
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CIRSmedical Anästhesiologie - Berichten und Lernen
Versehentliche Anlage eines PDK trotz ausdrücklicher Ablehnung durch die Eltern des Patienten
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Fall des Monats Januar 2017 |
07.02.2017 |
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CIRSmedical Anästhesiologie - Berichten und Lernen
Narkoseeinleitung ohne gültige Aufklärung trotz stattgefundenem Team-Time-Out
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Fall des Monats Dezember 2016 |
24.01.2017 |
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CIRSmedical Anästhesiologie - Berichten und Lernen
Traumaversorgung nicht möglich wegen Arbeitsüberlastung und Personalmangel
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Fall des Monats November 2016 |
23.12.2016 |
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CIRSmedical Anästhesiologie - Berichten und Lernen
Patient hat postoperativ weite, lichtstarre Pupillen, weil Sevofluran unbemerkt noch auf 8 Volumenprozent läuft
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Fall des Monats Oktober 2016 |
31.10.2016 |
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CIRSmedical Anästhesiologie - Berichten und Lernen
ZAS wird nicht erkannt
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Fall des Monats September 2016 |
11.10.2016 |
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CIRSmedical Anästhesiologie - Berichten und Lernen
STEMI als Ursache eines Kammerflimmerns wird übersehen, weil nach ROSC nur ein EKG mit Extremitäten abgeleitet wird
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Fall des Monats August 2016 |
19.09.2016 |
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CIRSmedical Anästhesiologie - Berichten und Lernen
Probleme bei der Prämedikation einer fremdsprachigen Patientin
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Fall des Monats Juli 2016 |
18.08.2016 |
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CIRSmedical Anästhesiologie - Berichten und Lernen
Personalmangel auf der Intensivstation
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Fall des Monats Juni 2016 |
25.07.2016 |
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CIRSmedical Anästhesiologie - Berichten und Lernen
Lagerungsschaden am Arm nach langer Operationsdauer
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Fall des Monats Mai 2016 |
21.06.2016 |
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CIRSmedical Anästhesiologie - Berichten und Lernen
Zeuge Jehovas lehnt mündlich Blutgabe ab, unterschreibt aber ohne Widerspruch im Aufklärungsbogen
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Fall des Monats April 2016 |
23.05.2016 |
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CIRSmedical Anästhesiologie - Berichten und Lernen
Probleme bei Reanimation im fahrenden RTW
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Fall des Monats März 2016 |
04.04.2016 |
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CIRSmedical Anästhesiologie - Berichten und Lernen
Patient wird in Bauchlage zu früh wach und fällt vom OP-Tisch
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Fall des Monats Februar 2016 |
09.03.2016 |
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CIRSmedical Anästhesiologie - Berichten und Lernen
Ventilationsprobleme bei massiver Obstruktion in Bauchlage
CIRS-AINS Rückmeldung wiss. AK Airwaymanagement (PDF)
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Fall des Monats Januar 2016 |
04.02.2016 |
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CIRSmedical Anästhesiologie - Berichten und Lernen
Postoperativ stehen keine bestrahlten Erythrozytenkonzentrate bereit
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Fall des Monats Dezember 2015 |
15.01.2016 |
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CIRSmedical Anästhesiologie - Berichten und Lernen
Verlegungstransport bei drohender Geburt in früher Schwangerschaftswoche
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Fall des Monats November 2015 |
15.12.2015 |
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CIRSmedical Anästhesiologie - Berichten und Lernen
Medikamente werden aufgrund hoher Personalbelastung im Nachtdienst falsch gerichtet
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Fall des Monats Oktober 2015 |
17.11.2015 |
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CIRSmedical Anästhesiologie - Berichten und Lernen
Anästhesist verlässt seine Narkose, um im Schockraum zu helfen
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Fall des Monats September 2015 |
07.09.2015 |
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CIRSmedical Anästhesiologie - Berichten und Lernen
Keine Maskenbeatmung wegen Adenoiden möglich
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Fall des Monats August 2015 |
31.08.2015 |
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CIRSmedical Anästhesiologie - Berichten und Lernen
Hohe Spinalanästhesie im AWR
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Fall des Monats Juli 2015 |
03.08.2015 |
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CIRSmedical Anästhesiologie - Berichten und Lernen
Betreuung von Patienten mit möglicher TBC im Aufwachraum
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Alert - Irreführende Beatmungsparameter infolge eines lagerungsbedingten Knicks der Flowmessleitung |
23.07.2015 |
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CIRSmedical Anästhesiologie - Berichten und Lernen
Alert - Irreführende Beatmungsparameter infolge eines lagerungsbedingten Knicks der Flowmessleitung
Der vollständige Alert steht hier zum Download zur Verfügung:
Download Alert - Irreführende Beatmungsparameter infolge eines lagerungsbedingten Knicks der Flowmessleitung als PDF Dokument
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Fall des Monats Juni 2015 |
16.07.2015 |
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CIRSmedical Anästhesiologie - Berichten und Lernen
Beidseitige Phrenikusparese nach Skalenusblockade, weil anamnestisch kontralaterale Phrenikusparese nach Herz-OP übersehen wurde
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Fall des Monats Mai 2015 |
29.06.2015 |
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CIRSmedical Anästhesiologie - Berichten und Lernen
Versorgung von Verletzten nach einem Verkehrsunfall
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Fall des Monats April 2015 |
05.06.2015 |
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CIRSmedical Anästhesiologie - Berichten und Lernen
Schwierige Notfallnarkose im Kreißsaal
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Fall des Monats März 2015 |
02.04.2015 |
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CIRSmedical Anästhesiologie - Berichten und Lernen
Kein Intensivbett für präklinischen Sepsispatienten: 100 km Transport und zwei Stunden Verzögerung
Download Fall des Monats März 2015 als PDF Dokument
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Fall des Monats Februar 2015 |
13.03.2015 |
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CIRSmedical Anästhesiologie - Berichten und Lernen
Schwierige Anästhesieführung bei einem sehr adipösen Patienten in Bauchlagerung
Download Fall des Monats Februar 2015 als PDF Dokument
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Fall des Monats Januar 2015 |
05.02.2015 |
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CIRSmedical Anästhesiologie - Berichten und Lernen
Asystolie bei einer Einleitung zur Implantation eines Herzschrittmachers
Download Fall des Monats Januar 2015 als PDF Dokument
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Fall des Monats Dezember 2014 |
19.12.2014 |
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CIRSmedical Anästhesiologie - Berichten und Lernen
Schwierige Doppellumenintubation
Download Fall des Monats Dezember 2014 als PDF Dokument
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Fall des Monats November 2014 |
11.12.2014 |
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CIRSmedical Anästhesiologie - Berichten und Lernen
Postoperative Nebennierenrindeninsuffizienz bei bekannter Cortisondauertherapie
Download Fall des Monats November 2014 als PDF Dokument
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Fall des Monats Oktober 2014 |
20.11.2014 |
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CIRSmedical Anästhesiologie - Berichten und Lernen
Durchführung eines Kaiserschnitts/einer Geburt ohne Hebamme
Download Fall des Monats Oktober 2014 als PDF Dokument
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Fall des Monats September 2014 |
30.10.2014 |
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CIRSmedical Anästhesiologie - Berichten und Lernen
Ein Anästhesist muss an einem Arbeitstag alleine 40 Patienten prämedizieren
Download Fall des Monats September 2014 als PDF Dokument
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Fall des Monats August 2014 |
24.09.2014 |
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CIRSmedical Anästhesiologie - Berichten und Lernen
Psychiatrischer Patient auf der Intensivstation gefährdet Personal
Download Fall des Monats August 2014 als PDF Dokument
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Fall des Monats Juli 2014 |
21.08.2014 |
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CIRSmedical Anästhesiologie - Berichten und Lernen
Blutdruckabfall nach Anlage einer PDA wird nicht sofort erkannt, weil Anästhesist das Patientenzimmer wieder verlassen hat
Download Fall des Monats Juli 2014 als PDF Dokument
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Fall des Monats Juni 2014 |
21.07.2014 |
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CIRSmedical Anästhesiologie - Berichten und Lernen
Reanimation eines Patienten nach direkter postoperativer Verlegung aus dem OP auf Normalstation
Download Fall des Monats Juni 2014 als PDF Dokument
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Fall des Monats Mai 2014 |
24.06.2014 |
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CIRSmedical Anästhesiologie - Berichten und Lernen
Eine Anästhesie bei einer Schwangeren in einem Haus ohne Geburtshilfe wird abgelehnt
Download Fall des Monats Mai 2014 als PDF Dokument
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Fall des Monats April 2014 |
22.05.2014 |
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CIRSmedical Anästhesiologie - Berichten und Lernen
Kritisch kranker Patient: Notfallausrüstung unvollständig
Download Fall des Monats April 2014 als PDF Dokument
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Fall des Monats März 2014 |
22.04.2014 |
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CIRSmedical Anästhesiologie - Berichten und Lernen
Unzureichende Schmerztherapie und frühzeitige Verlegung aus dem Aufwachraum
Download Fall des Monats März 2014 als PDF Dokument
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Fall des Monats Februar 2014 |
31.03.2014 |
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CIRSmedical Anästhesiologie - Berichten und Lernen
Notfallversorgung eines Patienten verzögert sich um eine Stunde, weil sich der Operateur im Gespräch mit seinem Chefarzt befindet
Download Fall des Monats Februar 2014 als PDF Dokument
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Fall des Monats Januar 2014 |
17.02.2014 |
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CIRSmedical Anästhesiologie - Berichten und Lernen
Klebeelektroden des AED passen nicht
Download Fall des Monats Januar 2014 als PDF Dokument
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Fall des Monats Dezember 2013 |
21.01.2014 |
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CIRSmedical Anästhesiologie - Berichten und Lernen
Patient wird nach Endoskopie unter Propofolsedierung reanimationspflichtig
Download Fall des Monats Dezember 2013 als PDF Dokument
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Fall des Monats November 2013 |
10.12.2013 |
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CIRSmedical Anästhesiologie - Berichten und Lernen
Pathologische SD-Werte werden übersehen und Patient entwickelt eine fulminante thyreotoxische Krise
Download Fall des Monats November 2013 als PDF Dokument
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Fall des Monats Oktober 2013 |
20.11.2013 |
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CIRSmedical Anästhesiologie - Berichten und Lernen
Reanimation nach Einbringen von Palacos
Download Fall des Monats Oktober 2013 als PDF Dokument
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Fall des Monats September 2013 |
07.11.2013 |
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CIRSmedical Anästhesiologie - Berichten und Lernen
PCA-Pumpe wird mit 20 ml Luft im Schlauch am Patienten angeschlossen
Download Fall des Monats September 2013 als PDF Dokument
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Fall des Monats August 2013 |
12.09.2013 |
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CIRSmedical Anästhesiologie - Berichten und Lernen
Akute Hypokalziämie aufgrund akzidenteller Citratinfusion führt zu Kammerflimmern
Download Fall des Monats August 2013 als PDF Dokument
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Fall des Monats Juli 2013 |
19.08.2013 |
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CIRSmedical Anästhesiologie - Berichten und Lernen
Kammerflimmern nach Toluidinblau
Download Fall des Monats Juli 2013 als PDF Dokument
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Fall des Monats Juni 2013 |
19.07.2013 |
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CIRSmedical Anästhesiologie - Berichten und Lernen
„Timing“: Gabe von Muskelrelaxans vor dem Hypnotikum
Download Fall des Monats Juni 2013 als PDF Dokument
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Fall des Monats Mai 2013 |
24.06.2013 |
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CIRSmedical Anästhesiologie - Berichten und Lernen
Personal als MRSA-Träger auf Intensivstation
Download Fall des Monats Mai 2013 als PDF Dokument
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Fall des Monats April 2013 |
15.05.2013 |
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CIRSmedical Anästhesiologie - Berichten und Lernen
Beinahe-Nadelstichverletzung wegen fehlenden Nadelhalters
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Fall des Monats März 2013 |
03.04.2013 |
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CIRSmedical Anästhesiologie - Berichten und Lernen
Beinahe-Übergabe eines Patienten aus dem AWR an nicht entsprechend qualifiziertes Personal.
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Fall des Monats Februar 2013 |
13.03.2013 |
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CIRSmedical Anästhesiologie - Berichten und Lernen
Entnahme einer BGA unmittelbar vor Abnahme eines Gerinnungsröhrchens beeinflusst den gemessenen PTT-Wert?
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Fall des Monats Januar 2013 |
31.01.2013 |
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CIRSmedical Anästhesiologie - Berichten und Lernen
Operation mit fraglich sterilem Instrumentarium.
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Fall des Monats Dezember 2012 |
18.01.2013 |
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CIRSmedical Anästhesiologie - Berichten und Lernen
Transport eines Kleinkindes mit liegender Larynxmaske aus einem Außenbereich in einen Aufwachraum und folgend unkontrollierte Sauerstoffinsufflation in die Larynxmaske.
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Fall des Monats November 2012 |
20.12.2012 |
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CIRSmedical Anästhesiologie - Berichten und Lernen
Patient lehnt Durchführung der Anästhesie ab, weil er über Risiko des Ver-
sterbens während Narkose aufgeklärt wird
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Fall des Monats Oktober 2012 |
29.10.2012 |
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CIRSmedical Anästhesiologie - Berichten und Lernen
Rechtliche Aspekte bei elektiven Wunschsectiones?
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Fall des Monats September 2012 |
27.09.2012 |
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CIRSmedical Anästhesiologie - Berichten und Lernen
Esketaminüberdosierung um den mehr als zehnfachen Faktor der angegebenen Dosis bei rektaler Gabe
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Fall des Monats August 2012 |
21.09.2012 |
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CIRSmedical Anästhesiologie - Berichten und Lernen
Klinisch relevante Blutung aufgrund der Gabe von NMH bei einem niereninsuffizienten Patienten
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Fall des Monats Juli 2012 |
07.08.2012 |
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CIRSmedical Anästhesiologie - Berichten und Lernen
Lokale Arbeitsanweisung für NEF-Ärzte verbietet Actilyse-Gabe bei Verdacht auf Lungenembolie
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Fall des Monats Juni 2012 |
13.07.2012 |
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CIRSmedical Anästhesiologie - Berichten und Lernen
Opioidabhängiger Patient appliziert sich in einem unbeobachteten Moment fast 200 ml Naropin 0,33% über einen liegenden Plexuskatheter
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Fall des Monats Mai 2012 |
11.07.2012 |
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CIRSmedical Anästhesiologie - Berichten und Lernen
Generalisierter Krampfanfall nach iv-Regionalanästhesie
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Fall des Monats April 2012 |
05.06.2012 |
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CIRSmedical Anästhesiologie - Berichten und Lernen
Gastroenterologen führen Laparoskopien mit Pneumoperitoneum ohne Anästhesie durch
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Fall des Monats März 2012 |
24.05.2012 |
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CIRSmedical Anästhesiologie - Berichten und Lernen
Mangels Verfügbarkeit von Bettgittern kann sturzgefährdeter Patient nicht adäquat gelagert werden.
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Fall des Monats Februar 2012 |
22.03.2012 |
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CIRSmedical Anästhesiologie - Berichten und Lernen
Narkoseeinleitung und Intubation mit Larynxmaske in Bauchlage gelingt nicht.
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A&I Publikation April 2013: Intubation mit der Larynxmaske in Bauchlage
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Fall des Monats Januar 2012 |
21.03.2012 |
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CIRSmedical Anästhesiologie - Berichten und Lernen
Umgang mit Patienteneigentum gegenüber Patientenangehörigen?
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Fall des Monats Dezember 2011 |
15.02.2012 |
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CIRSmedical Anästhesiologie - Berichten und Lernen
Widersprüchliche Aussagen bezüglich der Betreuung von isolationspflichtigen
Patienten im Aufwachraum.
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Fall des Monats November 2011 |
11.01.2012 |
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CIRSmedical Anästhesiologie - Berichten und Lernen
Ein Periduralkatheter (PDK) ließ sich nach Anlage nicht beschicken.
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Fall des Monats Oktober 2011 |
11.11.2011 |
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CIRSmedical Anästhesiologie - Berichten und Lernen
Aufgrund verwechselter Patientenunterlagen wird vorläufige Todesfeststellung für falschen Heimbewohner ausgestellt
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Fall des Monats September 2011 |
02.11.2011 |
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CIRSmedical Anästhesiologie - Berichten und Lernen
Operative Komplikation aufgrund von Übermüdung?
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Fall des Monats August 2011 |
17.10.2011 |
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CIRSmedical Anästhesiologie - Berichten und Lernen
Team-Time Out entdeckt unvollständiges Osteosynthesematerial vor dem Hautschnitt
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Fall des Monats Juli 2011 |
25.08.2011 |
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CIRSmedical Anästhesiologie - Berichten und Lernen
Vital bedrohliche metabolische Entgleisung nach Beinischämie durch Bauchlagerung
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Fall des Monats Juni 2011 |
13.07.2011 |
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CIRSmedical Anästhesiologie - Berichten und Lernen
Kommunikationsmangel führt zu Intubation bei einem Patienten mit Patientenverfügung
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Fall des Monats Mai 2011 |
20.06.2011 |
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CIRSmedical Anästhesiologie - Berichten und Lernen
Extrem verlängerte Aufwachzeit bei einem Patienten mit Trichothiodystrophie
Befund: Wachstums- und geistige Retardierung (kommuniziert, geht zur Schule), Bewegungsstörungen und orofaciale Mißbildung, Körpergewicht etwas über 20 kg.
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Fall des Monats April 2011 |
16.06.2011 |
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CIRSmedical Anästhesiologie - Berichten und Lernen
Unzureichende Kommunikation über die Bereitstellung von Erythrozytenkonzentraten (EK) zwischen Blutdepot und Klinik
Eigenanamnestisch hatte der Patient bei der Prämedikation über bekannte irreguläre Antikörper nach Vortransfusion im Rahmen einer Wirbelsäulenstabilisierung über 2 Höhen berichtet. Diese Information wurde ordnungsgemäß auf dem Narkoseprotokoll und der Anforderung für die EK vermerkt. Nach Narkoseeinleitung wurden die EK in den OP bestellt, wobei sich herausstellte, dass die Differenzierung der Antikörper im Blutdepot noch nicht abgeschlossen war und somit auch noch keine EK zur Verfügung gestellt werden konnten. Die Situation endete glimpflich, da der Patient erst in der postoperativen Phase transfusionspflichtig wurde – zu einem Zeitpunkt als EKs endlich zur Verfügung standen.
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Fall des Monats März 2011 |
12.05.2011 |
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CIRSmedical Anästhesiologie - Berichten und Lernen
„Verlorene“ Rachentamponade verursacht Laryngospasmus
Während der OP erfolgt die Einlage einer armierten Rachentamponade. Das Rückholbändchen wird durch die chirurgischen Kollegen abgeschnitten und wird dadurch im Verlauf durch den Anästhesisten nicht mehr wahrgenommen. Nach der Extubation entwickelt der Patient eine akute Atemnot mit den klinischen Zeichen eines Laryngospasmus. Die Behandlung erfolgt gemäß Algorithmus. Die Narkose wird vertieft und der Patient mit der Maske beatmet, bis das auslösende Agens wieder ins Bewusstsein des Anästhesisten dringt. Der Patient war jederzeit kreislaufstabil mit Sättigungswerten > 90%.
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Fall des Monats Februar 2011 |
09.03.2011 |
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CIRSmedical Anästhesiologie - Berichten und Lernen
Patientenverwechslung während der Prämedikation
Ein ausländischer Patient, der relativ schlecht deutsch spricht, wird aus der Rettungsstelle außerhalb der Regelarbeitszeit für den folgenden Tag zu einer aufschiebbaren OP angemeldet. Der diensthabende Anästhesist geht zur Prämedikation. Es finden sich im Untersuchungsraum des Patienten 2 verschiedene Aufnahmebögen...
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Fall des Monats Januar 2011 |
02.03.2011 |
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CIRSmedical Anästhesiologie - Berichten und Lernen
Unerkannter Pneumothorax nach vertikal inferiorer Plexusanästhesie
Bei der Prämedikation wurde als Narkoseform eine Plexusanästhesie festgelegt. Bei Eintreffen im OP zeigt der Patient bei Raumluft eine deutliche Gasaustauschstörung (SpO2 <80 %)), die Jugularvenen sind aufgrund einer bekannten Trikuspidalinsuffizienz gestaut. Es erfolgen zwei Punktionsversuche für eine vertikale inferiore Plexusanästhesie (VIP)...
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Fall des Monats Dezember 2010 |
25.01.2011 |
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CIRSmedical Anästhesiologie - Berichten und Lernen
Patient mit Tonsillektomie-Nachblutung. Problemlose Einleitung. Nach Blutstillung bittet der Operateur um Anhebung des Blutdruckes, um auch bei höherem (normotensivem) Blutdruck eine erneute Blutung ausschliessen zu können.
Statt der Spritze mit Ephedrin wird die Spritze mit Atracurium gegriffen und ca. 20 mg Atracurium gespritzt. Nach ca. 30 min. jedoch problemlose Ausleitung der Narkose ohne Zeichen einer neuromuskulären Relaxierung. Der Patient wurde im Anschluss, wie vor dem Ereignis geplant, auf eine Überwachungsstation verlegt.
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Fall des Monats November 2010 |
22.11.2010 |
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CIRSmedical Anästhesiologie - Berichten und Lernen
Ein Patient wird nach einer unauffälligen Narkose in die Aufwachstation verlegt. Da es sich um den letzten Elektivpunkt handelt, werden Beatmungsschläuche, Handbeatmungsbeutel und Atemkalkbehälter abgebaut und in die Waschmaschine eingeräumt. Kurze Zeit später erfolgt die Meldung "Nachblutung im Aufwachraum" und der gleiche Patient kommt umgehend zurück in den OP. Die Anästhesie-Pflege bestückt das Narkosegerät "Cicero" mit neuen Schläuchen und startet den "Leckagetest" (Taste rechts oben). Ein Notfallnarkosetisch wird vorbereitet. Der eintreffende Narkosearzt erhält die Meldung von der Anästhesie-Pflege: "Gerät mit neuen Schläuchen getestet"; am Monitor des Narkosegerätes ist die Meldung "Standby-Leckagetest abgebrochen" zu lesen. Bei der üblichen manuellen Dichtigkeitsprüfung durch den Narkosearzt vor Narkosebeginn lässt sich kein Druck in den Schläuchen aufbauen und auch der Handbeatmungsbeutel füllt sich nicht. Es dauert einige Momente, bis der Pflegekraft auffällt, dass der Atemkalkbehälter nicht eingeschraubt ist; für den Anästhesisten war der Behälter "von oben" nicht einsehbar. Nach Einbau des Behälters ist das Gerät betriebsbereit.
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Fall des Monats Oktober 2010 |
05.11.2010 |
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CIRSmedical Anästhesiologie - Berichten und Lernen
Während einer Metallentfernung im Mund (Tubus mittig nach unten verklebt) tritt plötzlich Frischgasmangel auf, der durch Erhöhung des Flows kurzfristig behoben werden kann. Nach einigen Minuten kann im Beatmungssystem kein Druck mehr aufgebaut werden. Die Kontrolle der Beatmungsschläuche zeigt keine Diskonnektion. Der Cuff lässt sich blocken und ist dicht. Eine Oxygenierung kann nur mit maximalem Flow und zusätzlich Flush erreicht werden. Der Operateur tastet den Tubus entlang in die Tiefe und äußert den Verdacht auf versehentliche Extubation. Der rasch zur Hilfe gerufene OA reintubiert ohne Probleme. (geblockter Cuff lag vor der Stimmritze)
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Fall des Monats September 2010 |
30.09.2010 |
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CIRSmedical Anästhesiologie - Berichten und Lernen
Geplante Sectio in SPA. Tracheotomiebereitschaft bei erwartet schwierigem Luftweg, alternatives Equipement zur Sicherung des Luftwegs sämtlich vorhanden. Schwierige SPA, Ausdehnung bis ca. Th 4-5 bds. Intermittierende Volumen- und Akrinorgabe bei rezidivierender Hypotonie und Übelkeit.
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Fall des Monats August 2010 |
18.08.2010 |
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CIRSmedical Anästhesiologie - Berichten und Lernen
Bei dem Patienten war eine Speichelgangsendoskopie der Glandula parotis in Intubationsnarkose geplant. Nach problemloser Narkoseeinleitung wurde jedoch vom Operateur die Glandula sublingualis endoskopiert. Der Fehler fiel erst auf nachdem der Patient bereits im Aufwachraum war. Somit war eine zweite Narkose innerhalb einer Stunde von Nöten um die richtige Speichel-drüse zu untersuchen.
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Fall des Monats Juli 2010 |
17.08.2010 |
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CIRSmedical Anästhesiologie - Berichten und Lernen
Patient wurde aus dem OP auf ITS gebracht. Im Bett des Patienten lag ein Erythrozythenkonzentrat (EK) mit Konservenbegleitschein, welches als zum Patienten gehöriges EK übergeben wurde. Bei transfusionspflichtiger Blutung kam das EK direkt zum Einsatz, nachdem vom transfundierenden Arzt ein Bedside-Test durchgeführt und die Konservennummer verglichen wurde. Das EK lief ein ohne Auffälligkeiten. Erst danach fiel auf, dass das EK vertauscht wurde
und für einen anderen Patienten im OP gedacht war. Der falsche Patientenname auf dem Konservenbegleitschein wurde übersehen. Beim Nachkreuzen stellte sich die verabreichte Konserve als verträglich heraus.
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Fall des Monats Juni 2010 |
19.07.2010 |
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CIRSmedical Anästhesiologie - Berichten und Lernen
Präoxygenierung, Einleitungsbeginn der RSI mit 5 mg Rocuronium. Nach Applikation der Primingdosis fällt der Pflegekraft auf, dass noch kein Opioid auf dem Wagen ist und sie verschwindet, um das Medikament aus dem Tresor zu holen. Der Anästhesist ist müde und verhindert nicht, dass sich die Pflegekraft entfernt, in der Erwartung einer sofortigen Wiederkehr. Das Beschaffen des Opioids dauert jedoch unerwartet lange, und der Patient gibt bereits innerhalb kürzester Zeit an, dass er keine Luft bekommt und das Gefühl hat, zu ersticken. Die Pflegekraft ist immer noch nicht zurück, so dass die RSI vorerst nicht weitergeführt werden kann. Herzfrequenz und Blutdruckanstieg bei guter Sättigung; zunehmend Tachypnoe. Nach Rückkehr der Pflegekraft erfolgt die umgehende Einleitung. Problemloser Verlauf.
Nach dem Erwachen erstes Gespräch mit dem Patienten, in dem er von seiner Erstickungsangst berichtet. Am nächsten Tag sucht der Anästhesist den Patienten erneut auf und führt ein langes und ausführliches Gespräch, in dem er erklärt, was genau sich gestern zugetragen hat. Der Patient schildert sehr eindrücklich, wie er das Gefühl hatte, zu ersticken und die Angst hatte, der Arzt würde das bewusst so tolerieren. Der Patient bekommt die Telefonnummer des Anästhesisten und wird ermutigt, sich jederzeit zu melden, wenn Gesprächsbedarf besteht. Dies wird zweimal in Anspruch genommen; der Patient erzählt in den Gesprächen davon, dass er unter extremen Schlafstörungen zu leiden hat, immer wieder mit Todesängsten aufwacht und nur mit offenem Fenster schlafen kann. Es wird um das Narkoseprotokoll gebeten, da ein Verwandter des Patienten Narkosearzt ist und angeboten hat, ebenfalls über das Geschehen mit dem Patienten zu reden. Eine Kopie wird dem Patienten ausgehändigt. Nach Monaten erfolgt die erneute Kontaktaufnahme des Anästhesisten mit dem Patienten; zu diesem Zeitpunkt deutliche Besserung der Beschwerden und Rückgewinn von Lebensqualität. Ausdrücklicher Dank des Patienten, dass das Erleben mit Offenheit diskutiert wurde. Dies hat dem Patienten laut dessen Aussage sehr geholfen, das Erlebte zu verarbeiten.
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Fall des Monats Mai 2010 |
01.06.2010 |
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CIRSmedical Anästhesiologie - Berichten und Lernen
Kind kommt statt über den AWR über die OP-Schleuse, weinend, nicht prämediziert. Übergabe von Stationsschwester, dass das Kind keinen peripheren iv-Zugang hat, dafür aber ein Hickmankatheter liegt. Angesichts des agitierten Kindes ist darüber eine i.v. Prämedikation mit Propofol geplant. Da das Kind auf dem Arm des Vaters ist und man nicht richtig an das Kind herankommt um die Lage der Infusion zu kontrollieren, wird der einzige 3 Wege-Hahn benutzt der greifbar ist und mit NaCl angespült. Als daraufhin der Verband am Kopf nass wird, bemerkt die Anästhesie-Pflege, dass es sich bei dem Zugang nicht um den Hickman-Katheter sondern um die Außenableitung handelt!!! Glücklicher Weise war es "nur NaCL", das gespritzt wurde, und die Außenableitung war bereits gezogen worden und hing noch "blind" am Patienten!!!
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Fall des Monats April 2010 |
23.04.2010 |
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CIRSmedical Anästhesiologie - Berichten und Lernen
Patient im OP für Elektiveingriff vorbereitet (Monitoring, Infusion). Keine Pflegekraft vor Ort. Um den OP-Fortgang nicht zu verzögern leitet der Anästhesist – nach entsprechender Wartezeit – die Narkose ohne Pflegekraft ein. Narkoseeinleitung gelingt problemlos. Nachdem Einleitung abgeschlossen, erscheint die Pflegekraft.
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