CIRSmedical Anästhesiologie - Berichten und Lernen

Eine Anästhesie bei einer Schwangeren in einem Haus ohne Geburtshilfe wird abgelehnt

Zuständiges Fachgebiet:

Was war besonders gut?

Es wurde im Sinne: „Safe Anaesthesia for both the mother and the child!“ gehandelt.

Kompetenzen nicht überschreiten
 

 
Geburtseinleitung durch Anästhesie/Operation?
In der Meldung wird indirekt die Befürchtung ausgesprochen, dass es durch die Anästhesie oder die Operation – bzw. allgemeiner formuliert – es durch den perioperativen Stress zu einer Beeinträchtigung des Fetus kommen kann und unter Umständen eine Geburt ausgelöst wird. Das ist eine Befürchtung die von vielen – wahrscheinlich von fast allen Anästhesisten geteilt wird. Aber ist sie begründet?
Ganz allgemein gilt die Regel, dass eine gesunde Schwangerschaft in Ihrem Verlauf durch eine Anästhesie wahrscheinlich nicht beeinflusst wird. Die meisten Medikamente, die wir verwenden, gehen von der Mutter auf den Fetus über und haben dort natürlich auch eine Wirkung. Die sehr informative Webseite http://www.embryotox.de kann zu vielen speziellen Fragen Antworten liefern. Es ist bekannt, dass der Fetus im 1. Trimenon während der Organogenese empfindlich für teratogene Effekte ist. Insbesondere Lachgas erhöht evtl. die Gefahr von Neuralrohrdefekten [1]. Viele tierexperimentelle Arbeiten konnten einen Einfluss von Anästhetika auf die neuronale

Apoptose zeigen. Ein überzeugender Nachweis der Übertragbarkeit der Daten auf den Menschen fehlt aber.
Eine pragmatische, allgemein praktizierte Herangehensweise ist es, erforderliche Operationen wann immer möglich erst in der Spätschwangerschaft oder nach der Geburt durchzuführen. Die Wahl der Anästhetika mit der Ausnahme von Lachgas ist wahrscheinlich zweitrangig. Entscheidend sind nicht die direkten Auswirkungen der Anästhetika auf den Fetus sondern diejenigen auf die uteroplazentare Einheit. Ein fetaler Sauerstoffmangel muss unbedingt vermieden werden.
Die meisten Studien, die sich mit der Frage beschäftigt haben, ob Anästhesie und Chirurgie die Gefahr einer Frühgeburtlichkeit erhöhen, fanden ein leicht erhöhtes Risiko. Die größte systematische Übersichtsarbeit (keine Metanalyse!) hierzu wurde 2005 publiziert [2]. Immerhin 12452 publizierte Fälle erfüllten die Auswahlkriterien. Die wesentlichen Ergebnisse lassen sich wie folgt zusammenfassen:

·         Das perioperative mütterliche Risiko ist bei einer Schwangeren extrem niedrig.
·         Anästhesie und Chirurgie stellen keinen deutlichen Risikofaktor für einen Abort oder eine Geburtseinleitung dar.
·         Eine Ausnahme von dieser Regel sind Blinddarmentzündungen, insbesondere wenn diese von einer Peritonitis begleitet werden.

Das ist wieder so eine Aussage, bei der man sich als Kliniker fragt: Was mache ich jetzt damit? Anästhesie und Chirurgie stellen keinen „deutlichen“ Risikofaktor für einen Abort oder eine Geburtseinleitung dar. Der Hintergrund für diese vorsichtige Formulierung ist folgender: Es waren fast nur Beobachtungsstudien, die untersucht wurden, und es gab keine Vergleichskollektive (Schwangere ohne Operationen). Eine statistische Auswertung war nur sehr eingeschränkt möglich (deshalb auch keine Metaanalyse). Hier ist wieder Pragmatismus gefragt, denn am Ende ist das Einzelschicksal und keine Statistik entscheidend: Wahrscheinlich haben Anästhesie und Chirurgie keinen oder nur einen geringen Einfluss, aber da wir es nicht genau wissen, verschieben wir die Operation auf später.
 
CTG-Monitoring?
Der Melder erwähnt das fehlende CTG-Monitoring und die fehlende Expertise im Haus. Viele Häuser führen ein intraoperatives CTG-Monitoring durch, wenn die Art der Operation nicht dagegen spricht [3]. Es ist aber unklar, ob ein fetales Monitoring während einer nicht-geburtshilflichen Operation tatsächlich sinnvoll ist. CTG-Veränderungen werden fast regelhaft beobachtet (u.a. wegen der Wirkung der Anästhetika) [4], und deshalb wird wahrscheinlich unbegründet oft die Indikation für einen Kaiserschnitt gestellt.
Die Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe hat hierzu nicht eindeutig Stellung bezogen. Empfehlenswert ist es aber trotzdem, den Zustand des Feten vor einem geplanten Eingriff durch einen entsprechenden Spezialisten beurteilen zu lassen. Ebenso ist es sinnvoll, die Patientinnen und die Feten nach einem Eingriff durch einen Geburtshelfer untersuchen zu lassen. Hier sollten dann auch CTG-Kontrollen erfolgen. In vielen Häusern ist es zusätzlich üblich, die Schwangeren postoperativ nicht auf Normalstation sondern im Kreißsaal zu überwachen. Diese Empfehlungen entsprechen denjenigen des American College of Obstetrics and Gynaecology. Dieses empfiehlt grundsätzlich die oben erwähnte präoperative Konsultation [5] - Sicherheit geht vor.
 
Wo sollten nicht-geburtshilfe Eingriffe durchgeführt werden?
Nun zu der eigentlichen Frage der Meldung: Soll eine elektive, nicht-geburtshilfliche Operation in einem Haus ohne Geburtshilfe durchgeführt werden? Auch hierzu gibt es (leider) keine Empfehlungen der Fachgesellschaften. Trotz des fraglichen Einflusses von Anästhesie und Chirurgie auf die Frühgeburtlichkeit erscheint es aber sinnvoll, diese Frage mit Nein zu beantworten. Dies ist sicher im Interesse der Patientinnen. Weiter kann auch dort die oben erwähnte präoperative Konsultation eines Geburtshelfers erfolgen.