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CIRS-AINS Spezial
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Als weiteren Baustein im Angebot Ihrer Verbände zum Thema „Lernen aus Fehlern“, werden neben den „CIRS-AINS Fällen des Monats“ und „Closed Claims“ von der CIRS-AINS Arbeitsgruppe BDA/DGAI nun auch in regelmäßigen Abständen deskriptive Auswertungen der CIRS-AINS Datenbank vorgenommen und unter der Rubrik „CIRS-AINS Spezial“ veröffentlicht. Hier werden Fälle, die in ähnlicher Form mehrfach aufgetreten sind und somit exemplarische Fehlerquellen repräsentieren, durch Experten aufgearbeitet und mit praxisnahen Lösungsvorschlägen versehen. Mit „CIRS-AINS Spezial“ möchten BDA und DGAI Ihre Mitglieder für brisante Themen sensibilisieren und Verbesserungsempfehlungen verbreiten, um so die Patientensicherheit weiter zu stärken.
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CIRS-AINS Spezial "Pandemie / COVID-19" |
13.11.2023 |
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Die COVID-19-Pandemie, auch Corona-Pandemie, ist der weltweite Ausbruch der Infektionskrankheit COVID-19 (umgangssprachlich oft als „Corona“ oder „COVID“ abgekürzt). Der erste Fall wurde am 31. Dezember 2019 als Beschreibung einer neuen Lungenentzündung mit noch unbekannter Ursache in Wuhan, China, bestätigt. Am 11. Februar 2020 schlug die WHO den Namen COVID-19 für die Infektionskrankheit vor. Am 11. März 2020 erklärte die WHO die bisherige Epidemie offiziell zu einer weltweiten Pandemie.
W. Heinrichs, A. Schleppers, T. Rhaiem
A&I Publikation: CIRS-AINS Spezial "Pandemie / COVID-19" (PDF) |
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CIRS-AINS Spezial "Aufwachraum" |
20.01.2023 |
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Als neuen Beitrag in der Rubrik "CIRS-AINS Spezial" haben wir aus dem CIRSmedical Anästhesiologie - dem bundesweiten Ereignis-Meldesystem (Incident-Reporting-System) von BDA und DGAI für die anonyme Erfassung und Analyse von sicherheitsrelevanten Ereignissen in der Anästhesie, Intensivmedizin, Notfallmedizin und Schmerztherapie - Fälle mit dem Kontext "Aufwachraum" identifiziert.
W. Heinrichs, A. Schleppers, T. Rhaiem
A&I Publikation: CIRS-AINS Spezial "Aufwachraum" (PDF) |
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CIRS-AINS Spezial "Kinderanästhesie" |
11.11.2021 |
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"Ein Kind ist immer eine Herausforderung". Dieser Satz stammt von Martin Jöhr und drückt aus, dass Kinderanästhesie für die Anästhesistinnen und Anästhesisten immer wieder unliebsame Überraschungen bereithält. Kinder sind körperlich kleiner als Erwachsenen, der Zugang zu ihnen kann schwierig sein - psychologisch, anatomisch oder physiologisch.
W. Heinrichs, A. Schleppers, T. Rhaiem
A&I Publikation: CIRS-AINS Spezial "Kinderanästhesie" (PDF) |
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CIRS-AINS Spezial "Interessante CIRS-Meldungen aus den Bereichen "Team", "Kommunikation", "Übergabe", "Entscheidungsfindungen" und "Stress"" |
26.11.2019 |
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Crisis Ressource Management (CRM) ist ein wichtiger Faktor in der täglichen anästhesiologischen Arbeit. CRM – „Crisis“ – kann man im Deutschen am ehesten als das Management von Zwischenfällen übersetzen. Tatsache ist, dass immer dann, wenn Patienten zu Schaden kommen, das medizinische Problem nur einen kleinen Teil zum Schadensereignis beisteuert.
W. Heinrichs, A. Schleppers, T. Rhaiem
A&I Publikation: CIRS-AINS Spezial "Team, Kommunikation, Übergabe, Entscheidungsfindungen und Stress" (PDF) |
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CIRS-AINS Spezial "Anwendungsprobleme bei medizintechnischen Geräten, unzureichende Geräteeinweisung, fehlerhafte Bedienung: ein Risiko für die Patientensicherheit" |
11.04.2019 |
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Anwendungsfehler von medizintechnischen Geräten können generell zwei Kategorien zugeordnet werden: technische Probleme des jeweiligen Gerätes und Probleme mit der Bedienung. Fehler der ersten kategorie sind relativ selten, während Fehler der zweiten Kategorie häufig mit Anwendungsfehlern assoziiert sind.
W. Heinrichs, A. Schleppers, T. Rhaiem
A&I Publikation: CIRS-AINS Spezial "Anwendungsprobleme" (PDF) |
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CIRS-AINS Spezial "Intensivmedizin" |
19.04.2017 |
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In den 4.189 Fällen des CIRSmedical Anästhesiologie – des bundesweiten Ereignis-Meldesystems (Incident-Reporting-System) von BDA und DGAI für die anonyme Erfassung und Analyse von sicherheitsrelevanten Ereignissen in der Anästhesie, Intensivmedizin, Notfallmedizin und Schmerztherapie – lassen sich mit einer Kontextsuche nach "ITS/IMC" in den Fallberichten insgesamt 883 Fälle (21%) identifizieren.
W. Heinrichs, A. Schleppers, M. St.Pierre, T. Rhaiem, A. Brinkmann
A&I Publikation: CIRS-AINS Spezial "Intensivmedizin" (PDF) |
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CIRS-AINS Spezial "Problemfelder bei der Verwendung von Propofol" |
02.02.2015 |
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Propofol ist ein Arzneimittel aus der Gruppe der Injektionsnarkotika. Es ist das Standardmedikament zur Narkoseeinleitung bei Erwachsenen und Kindern und wird hierbei meist als eine einzelne Bolusinjektion verwendet.
MSc, Dr. med. J. Rohe, MPH, Prof. Dr. med. A. Schleppers, A. Sanguino H., MPH, Dr. med. M. St. Pierre, Dipl.-Sozialw. T. Rhaiem, Dr. med. C. Thomeczek, Prof. Dr. med. W. Heinrichs
A&I Publikation: CIRS-AINS Spezial "Problemfelder bei der Verwendung von Propofol" (PDF) |
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CIRS-AINS Spezial "Awareness" |
28.11.2013 |
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Der Gedanke während einer Operation (OP) in Narkose wach zu sein ist eine häufig erwähnte Sorge der Patienten vor einem Eingriff. Nicht ganz unbegründet, denn trotz moderner Anästhesietechnik und Monitoring kommt Awareness während der Narkose vor.
PD Dr. med. I. Rundshagen, Prof. Dr. med. P. Bischoff, Mag. (pharm.) C. Hahnenkamp, MSc, Dr. med. J. Rohe, MPH, Prof. Dr. med. A. Schleppers, A. Sanguino H., MPH, Dr. med. M. St. Pierre, Dipl.-Sozialw. T. Dichtjar, Dr. med. C. Thomeczek, Prof. Dr. med. W. Heinrichs
ZEFQ Publikation: CIRS-AINS Spezial "Awareness" (PDF) |
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CIRS-AINS Spezial "Das Rückschlagventil im Infusionssystem— ein kleines Detail für mehr Patientensicherheit?" |
13.09.2013 |
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In der klinischen Praxis ist es nicht unüblich, schwerkraft- und pumpen-getriebene Infusionen mit Hilfe eines Dreiwegehahns, Y-Verbinders oder einer Hahnenbank über einen Zuganglaufen zu lassen. Hieraus kann folgendes Problem entstehen: Medikamentefließen nicht in den Patienten, sondern retrograd in das Infusionssystemzurück.
Christine Hahnenkamp, Julia Rohe, Alexander Schleppers, Andrea Sanguino H., Michael St. Pierre, Tina Rhaiem, Christian Thomeczek, Wolfgang Heinrichs
A&I Publikation: CIRS-AINS Spezial "Das Rückschlagventil im Infusionssystem - ein kleines Detail für mehr Patientensicherheit?" (PDF) |
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CIRS-AINS Spezial "Notfallmedizin" |
15.02.2013 |
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In den 2.520 Fällen1 des CIRSmedical Anästhesiologie – des bundesweiten Ereignis-Meldesystems (Incident-Reporting-System) von BDA und DGAI für die anonyme Erfassung und Analyse von sicherheitsrelevanten Ereignissen in der Anästhesie, Intensivmedizin, Notfallmedizin und Schmerztherapie – lassen sich mit einer Kontextsuche nach "Notfall-Team-Einsatz" und "Notarztdienst" in den Fallberichten insgesamt 91 Fälle identifizieren.
W. Heinrichs, A. Schleppers, T. Birkholz, M. St.Pierre, T. Dichtjar, Ch. Hahnenkamp, J. Rohe, A. Sanguino H., C. Thomeczek
A&I Publikation: CIRS-AINS Spezial "Notfallmedizin" (PDF) |
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CIRS-AINS Spezial "Flugstunden für Anästhesisten: Cleared for take-off and cross-check?" |
28.01.2013 |
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Mündliche Anweisungen, besonders telefonische Anordnungen im Krankenhaus können häufig zu Missverständnissen und Fehlinterpretationen führen und so die Patientensicherheit gefährden. Ein verbaler double-check — die Wiederholung der mündlichen Anweisung durch den Empfänger — könnte hier Abhilfe schaffen.
Ch. Hahnenkamp, Dr. med. J. Rohe, A. Schleppers, A. Sanguino H., M. St. Pierre, T. Dichtjar, C. Thomeczek, W. Heinrichs
A&I Publikation: CIRS-AINS Spezial "Flugstunden für Anästhesisten: Cleared for take-off and cross-check?" (PDF) |
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CIRS-AINS Spezial „Problemfelder bei der Verwendung von Perfusoren“ |
25.04.2012 |
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Die Verwendung von Perfusoren in der Medizin ermöglicht die genaue Dosierung hochwirksamer Medikamente, insbesondere von Katecholaminen und von anderen kreislaufwirksamen Pharmaka. Medikamente mit kurzer Halbwertszeit können teilweise nur mit Perfusoren appliziert werden, da andernfalls ein gleichmäßiger Wirkspiegel nicht erreicht werden kann.
Ch. Hahnenkamp, J. Rohe, A. Schleppers, A. H. Sanguino, M. St.Pierre, T. Dichtjar, C. Thomeczek, W. Heinrichs
A&I Publikation: CIRS-AINS Spezial "Problemfelder bei der Verwendung von Perfusoren" (PDF) |
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CIRS-AINS Spezial „Fehlfunktionen des APL-Ventils“ |
29.06.2011 |
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Technische Probleme bei Narkosen sind selten, können aber in Einzelfällen schwerwiegende Folgen haben und stören den Narkoseablauf. Beispielsweise wurde die Häufigkeit von Betriebsstörungen von in der Anästhesie verwendeten Geräten im Rahmen einer Untersuchung von rund 83.000 Anästhesien in Norwegen auf 0,05% bei regionalen Anästhesien und auf 0,23% bei Vollnarkosen beziffert. In einem Drittel der Fälle war das Narkosegerät Teil des Problems.
Ch. Hahnenkamp, J. Rohe, A. Schleppers, A. H. Sanguino, M. St.Pierre, T. Dichtjar, C. Thomeczek, W. Heinrichs
A&I Publikation: CIRS-AINS Spezial "Fehlfunktionen des APL-Ventils" (PDF) |
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