CIRSmedical Anästhesiologie - Berichten und Lernen

Nach allgemeinen Grundsätzen sind ärztliche Maßnahmen nur dann gerechtfertigt, wenn sie

Auch die neuen Regelungen im Betreuungsrecht durch das sogenannte Patientenverfügungsgesetz verlangen vom behandelnden Arzt zu prüfen, welche ärztlichen Maßnahmen im Hinblick auf den Gesamtzustand und die Prognose des Patienten indiziert sind (§ 1901 b BGB).
Zu beachten ist dabei, dass nicht die technische Machbarkeit, sondern der Nutzen für den Patienten bei der Prüfung der Indikation die ausschlaggebende Rolle zu spielen hat. Intensivmedizinische Maßnahmen sind nicht allein deshalb indiziert, weil sie technisch möglich sind. Es ist nicht die Aufgabe des Arztes, das Sterben zu verlängern. Gibt es aber, unter Umständen bei geändertem Therapieziel, noch eine medizinische Indikation für ärztliche Maßnahmen, dann darf der Arzt diese nur durchführen, wenn der Patient damit einverstanden ist. Nach allgemeinen Grundsätzen hat der Patient darüber zu entscheiden, ob er in die ihm vom Arzt vorgeschlagenen Maßnahmen einwilligt oder ob er sie – dies gilt auch bei vital indizierten, dringlichen Eingriffen – ablehnt. Eine einmal getroffene Entscheidung kann der Patient jederzeit ändern. Deshalb darf auch eine einmal begonnene ärztliche Maßnahme nur fortgeführt werden, wenn die Fortführung dem Willen des Patienten entspricht (Erfordernis der „fortwährenden Einwilligung“). Eine vom Patienten nicht gewollte Behandlung kann zu Schadenersatzansprüchen führen.
Ist der Patient in der konkreten Situation entscheidungs- und einwilligungsfähig, dann ist die Maßnahme mit ihm zu besprechen, die aktuelle Entscheidung des Patienten besitzt die höchste Verbindlichkeit. Daran ändert auch eine im Vorfeld abgefasste Patientenverfügung nichts. Der aktuelle Wille des Patienten hat Vorrang.
Konnte die Maßnahme mit dem Patienten im Vorfeld besprochen werden und hat der Patient in die ihm angekündigten Maßnahmen eingewilligt, dann gilt diese Einwilligung auch dann fort, wenn der Patient nun in der akuten Situation einwilligungsunfähig sein sollte, es sei denn, es liegen konkrete Anhaltspunkte für eine gegenteilige Willensbekundung vor. Konnte über die Maßnahmen im Vorfeld nicht gesprochen werden, dann ist es – gesetzlich nicht ausdrücklich geregelt – wohl Aufgabe der behandelnden Ärzte, nach einer Vorabverfügung des Patienten, insbesondere nach einer Patientenverfügung zu fragen, so lange die ärztliche Maßnahme einen solchen Aufschub duldet. Bei zeitlich dringenden Maßnahmen ist nach dem mutmaßlichen Willen des Patienten zu entscheiden.
Nach § 1901 a BGB ist eine Patientenverfügung eine von einem einwilligungsfähigen Volljährigen für den Fall seiner Einwilligungsunfähigkeit schriftlich fixierte Festlegung, mit der er in bestimmte und noch nicht unmittelbar bevorstehende Behandlungsmaßnahmen einwilligt oder sie untersagt.
Die Patientenverfügung muss schriftlich getroffen werden, ihr Widerruf kann jederzeit formlos erfolgen. Eine ärztliche Beratung ist bei Abfassung der Patientenverfügung nicht zwingend, es gibt auch keine Reichweitenbegrenzung, denn die Verfügung des Patienten ist unabhängig von Art und Stadium einer Erkrankung. Liegt keine schriftlich fixierte Patientenverfügung vor oder treffen die Festlegungen nicht die aktuelle Situation, dann sind die Festlegungen nicht etwa unbeachtlich, sondern bei der Ermittlung des mutmaßlichen Willens zu berücksichtigen (siehe § 1901 a Abs. 2 BGB).
Nach dem Gesetzestext hat der Arzt, wenn er bestimmte Behandlungsmaßnahmen (noch) als indiziert ansieht, diese mit dem Betreuer unter Berücksichtigung des Patientenwillens zu erörtern (§ 1901 b BGB). Diese Pflicht den Betreuer oder – dem Betreuer gleichgestellt – den vom Patienten Bevollmächtigten (Vorsorgevollmacht) zu konsultieren, ist zwingend. Außerdem soll nahen Angehörigen oder sonstigen Vertrauenspersonen des Patienten bei der Feststellung des Patientenwillens bzw. des mutmaßlichen Willens Gelegenheit zur Äußerung gegeben werden, sofern dies ohne erhebliche Verzögerung möglich ist (§ 1901 b Abs. 2 BGB „Anhörungsverfahren“).
Treffen die in der Patientenverfügung getroffenen Festlegungen „eins zu eins“ auf die aktuelle Situation zu, dann ist, weil im Gesetz nicht ausdrücklich geregelt, umstritten, ob der Arzt diese Feststellung allein treffen kann oder ob er einen (vom Amtsgericht bestellten) Betreuer/einen vom Patienten bevollmächtigten Vertreter (Vorsorgevollmacht) hinzuziehen muss. Unter Berücksichtigung der gerade geschilderten gesetzlichen Vorschriften wird – aus rechtlichen – Gründen der Auffassung der Vorrang einzuräumen sein, dass die Feststellung, ob die Patientenverfügung „passt“ oder wie der mutmaßliche Wille des Patienten lautet, dem Betreuer bzw. dem Bevollmächtigten vorbehalten ist.

Soweit ersichtlich, kann der Arzt unumstritten nur in Not- und Eilfällen, in denen ein rechtzeitiger Rückgriff auf einen Betreuer/Bevollmächtigten nicht zeitgerecht erfolgen kann, selbstständig entscheiden. Dies würde aber voraussetzen, dass dem Arzt im Not- bzw. Eilfall der Inhalt einer Patientenverfügung bekannt ist. In der Praxis versucht man in dieser Situation mit einem „Notfallbogen“ bzw. einem „Intensiv-/Palliativ-Krisenbogen“ hinzugerufenen Ärzten für den Akutfall eine Entscheidungshilfe zu geben. Der Sache nach handelt es sich um eine qualifizierte, kurz gefasste Patientenverfügung mit festgelegten Therapie- und Notfallstrategien für den Akutfall. Darin sind Therapieziele, aber auch die Voraussetzungen einer Therapieeinschränkung festgelegt.
Wurden diese Festlegungen von dem bei Abfassung noch einsichtsfähigen und aufgeklärten Patienten mit dem beratenden Arzt verfasst, von den Beteiligten unterzeichnet, und zeitnah/periodisch erneuert, dann haben sie die höchste Verbindlichkeit. Wird ein solcher Notfallbogen kombiniert mit einer Vorsorgevollmacht und ist der Vorsorgebevollmächtigte benannt, besteht zumindest theoretisch die Chance, dass der (Not-) Arzt auch noch einen Ansprechpartner für die zu treffende Entscheidung hat. Wenn in der konkreten Situation keine Zweifel ersichtlich sind, dann ist ein solcher Notfallbogen eine Handlungsanweisung für den (Not-) Arzt.

Denkbar ist es aber auch, dass in einem solchen Bogen für einen nicht entscheidungsfähigen Patienten im Gespräch mit dem Vertreter des Patienten (Betreuer/Bevollmächtigter) und Arzt der mutmaßliche Wille des Patienten ermittelt und dokumentiert wird. Sind die Darlegungen plausibel und bestehen keine Zweifel, dann ist auch dies eine Handlungsanweisung für den (Not-) Arzt. Ist die Situation unklar, dann ist nach dem Grundsatz „in dubio pro vita“ zu verfahren und die gebotene Maßnahme zur Lebenserhaltung durchzuführen. Das bedeutet indes nicht, dass die einmal getroffenen Maßnahmen später dann auch fortzusetzen sind, wenn sich außerhalb der Akutsituation der Inhalt der Patientenverfügung bzw. der mutmaßliche Wille ermitteln lässt und dieser nicht auf eine Fortsetzung der eingeleiteten Maßnahmen gerichtet ist.
Ein Hinweis: Sind sich Arzt und Betreuer/Bevollmächtigter über das Vorgehen einig, dann ist das Betreuungsgericht nicht einzuschalten. Das Betreuungsgericht ist nach der neuen Gesetzeslage nur in den Fällen anzurufen, in denen ein Dissens zwischen Arzt und Betreuer/Bevollmächtigter über das weitere Vorgehen besteht.

Nur am Rande sei vermerkt, dass, wie der Bundesgerichtshof (Urteil vom 25.06.2010, 2 StR 454/09 - MedR, 1/2011, 29. Jahrgang; S. 32-38) festgestellt hat, Sterbehilfe durch Unterlassen, Begrenzen oder Beenden einer begonnenen medizinischen Behandlung (Behandlungsabbruch) gerechtfertigt ist, wenn dies dem tatsächlichen oder mutmaßlichen Patientenwillen entspricht (§ 1901 a BGB) und dazu dient, einem ohne Behandlung zum Tode führenden Krankheitsprozess seinen Lauf zu lassen; dieser Behandlungsabbruch kann sowohl durch Unterlassen wie durch aktives Tun vorgenommen werden.

Für den konkreten Fall bedeutet dies: Es war richtig, dass, soweit Zeit bleibt, der hinzugezogene Arzt, der den Patienten und die Umstände der Behandlung nicht näher kennt, nach einer Patientenverfügung fragt. Allein der Umstand, dass es eine Patientenverfügung gibt, darf aber nicht zu dem Trugschluss verleiten, nun müsse/dürfe man nichts mehr tun, solange der Inhalt der Patientenverfügung nicht bekannt ist. Ein valider Notfallbogen/Intensiv-/Palliativ-Krisenbogen hätte eine Entscheidungshilfe in der Akutsituation bieten können. Bei in der akuten Situation nicht eindeutigem Sachverhalt ist nach dem Grundsatz „in dubio pro vita“ die lebenserhaltende Maßnahme einzuleiten. Im weiteren Verlauf muss aber anhand der dann gewonnenen Erkenntnisse (Patientenverfügung/mutmaßlicher Wille) wie oben dargestellt prüft und entschieden werden, ob die Aufrechterhaltung und Fortführung der Behandlung dem Willen des Patienten entspricht.