CIRSmedical Anästhesiologie - Berichten und Lernen

Die Lagerung wird durch den Operateur selbst vorgenommen und gestaltet sich langwierig. Es wird eine starke Unterpolsterung ventral durchgeführt.

Der Eingriff dauert eineinhalb Stunden. Nach Umlagern des Kindes auf den Rücken fällt noch in Narkose auf, dass die Beine ab der Hüfte abwärts gleichmäßig kräftig rot verfärbt sind. Gleichzeitig zeigt sich unter beginnender Spontanatmung ein Anstieg des EtCO2 auf über 70 mmHg. Eine sofort durchgeführte venöse BGA zeigt eine gemischt metabolischrespiratorische Azidose mit einem pCO2 >55 mmHg, BE -18 und einem Kaliumwert von 5,5 mmol/l. Eine Kontrollblutabnahme 10 min. später bestätigt diese Werte, das Kalium ist um weitere 0,5 mmol/l gestiegen. Die Narkose wird fortgesetzt und das Kind bis auf Normokapnie hyperventiliert (mit etwa doppelt so hohem AMV wie während der OP). Die Arbeitsdiagnose ist ein "Reperfusionssyndrom"da aufgrund der Lagerung vermutlich die Beine nicht durchblutet wurden. Das Kind wirkt jetzt krank und zeigt am ganzen Körper eine marmorierte Verfärbung der Haut. Die gemessenen Kreislaufparameter sind normal. Eine erneute venöse BGA (30 min. nach der letzten) zeigt eine ventilatorisch kompensierte Azidose mit einem pH Wert von 7,5 und einem Kaliumwert, der mittlerweile auf 9,6 mmol/l angestiegen ist. Es werden Calcium und eine Glukose-Insulininfusion verabreicht und ein arterieller Katheter in die linke Radialarterie eingelegt. Die BGA vor Verlegung auf die Intensivstation weist dann wieder Normalwerte in allen Bereichen auf, lediglich das Lactat ist auf 9 mmol/l erhöht. Im weiteren Verlauf auf der Intensivstation wird das Kind problemlos extubiert und zeigt keinerlei Auffälligkeiten.

Ein sehr aufregender Fall, bei dem das Anästhesieteam ganz offensichtlich außerordentlich erfolgreich und gut die eingetretene Komplikation behandelt und gelöst hat. Der Fall ist auch deswegen interessant, weil Kinder kaum eine Kreislaufreaktion zeigen, obwohl wie im vorliegenden Fall der gesamte Unterkörper von der Zirkulation abgekoppelt wurde. Somit konnte die Komplikation intraoperativ mit dem vorhandenen (Routine-) Monitoring nicht vermutet oder erkannt werden. 

Die Lagerung war schwierig und extrem, es wurde eine starke Unterpolsterung des Beckenbereiches vorgenommen. Werden nun die Beine noch stark abgewinkelt, so kann eine solche Beckenpolsterung sehr wohl zu einer Totalkompression der abdominalen Aorta führen. Nach Aufhebung der Lagerung zeigte sich auch ein recht typisches Bild: die Beine zeigen sich in der Reperfusionsphase massiv gerötet, das CO2 steigt extrem an, gleichzeitig besteht eine schwere metabolische Azidose. Ebenso passt die eintretende Hyperkaliämie gut in das Gesamtbild. 

Wie der Einsender selbst berichtet, hat das Anästhesieteam in dieser schwierigen Situation sehr gut zusammen gearbeitet. Eine zweite Pflegekraft konnte helfen, dadurch wurden die therapeutischen Maßnahmen rasch und zuverlässig durchgeführt. Bei Verlegung auf die Intensivstation zeigten sich schon weitgehend wieder normale Verhältnisse.

Sehr gut auch der Hinweis im Text, dass unter der Arbeitsdiagnose „Reperfusionssyndrom“ alle Handlungen durchgeführt wurden. Aus unserer Sicht ist es sehr wichtig, dass man sich im Falle einer Komplikation zu einer Arbeitsdiagnose zwingt, diese bei Bedarf allerdings immer wieder reevaluiert und im Zweifel auch abändert. Diese Notwendigkeit war hier nicht gegeben. 

Offen bleibt die Frage, inwieweit der Anästhesist bei der Lagerung (die ja durch den Operateur durchgeführt wurde) bereits Bedenken hatte und ob er diese dem Operateur mitgeteilt hat. Hierzu wäre er verpflichtet. Sehr gut ist die Schlussfolgerung, dass das Team in Zukunft die Perfusion der Beine bei vergleichbar extremen Lagerungssituationen mit einem Pulsoxymeter überwachen wird.

Zu Recht wird in der anästhesiologischen Analyse darauf hingewiesen, dass die Lagerung des Patienten und ihre Überwachung eine gemeinsame Aufgabe von Anästhesist und Operateur ist. Eine gemeinsame Vereinbarung des Berufsverbandes Deutscher Anästhesisten und des Berufsverbandes Deutscher Chirurgen über die „Verantwortung für prä-, intra- und postoperative Lagerung des Patienten“2 regelt die Verantwortung für die jeweiligen Lagerungsphasen in der Erkenntnis, dass „Druck und Zerrung … in der Narkose zu Lähmungen – insbesondere i Bereich der Extremitäten – und anderen Schäden führen“ können.

So legt Ziff. 1 der Vereinbarung fest:


Sodann heißt es in Ziff. 2:

Erkennt der Anästhesist „Kontraindikationen“ gegen die vom Chirurgen vorgesehene Lagerung, dann hat er ihn darüber zu informieren. Der Chirurg hat diese Kontraindikationen abzuwägen: