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CIRS-AINS Publikationen BDA und DGAI Fachbeirat CIRSmedical.de Fachkommentar zu Fall Nr. 226084 KH-CIRS-Netz Deutschland
CIRS-AINS Publikationen BDA und DGAI Fachbeirat CIRSmedical.de Fachkommentar zu Fall Nr. 226084 KH-CIRS-Netz Deutschland
| Fachkommentar zu Fall Nr. 226084 KH-CIRS-Netz Deutschland |
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| 29.09.2021 |
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KH-CIRS-Netz Deutschland: Fall Nr. 226084: „Unkenntnis der operativen Abteilungen über das Procedere bei Daue“ Fachkommentar des Fachbeirats CIRSmedical.de (BDA/DGAI) Download Fachkommentar Fall-Nr. 226084 (PDF) Autor: PD Dr. med. Michael St.Pierre in Vertretung des Berufsverbandes Deutscher Anästhesisten (BDA) und der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie & Intensivmedizin (DGAI) Incident Reporting Systeme ermöglichen es Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern einer Organisation, unerwartete Ereignisse mit einer potentiellen Patientengefährdung oder -schädigung oder sehr spezifische, ernst zu nehmende, und bis dato unbekannte Risikokonstellationen mit Sicherheitsrelevanz zu melden und diese einer strukturierten Analyse zuzuführen, um gegebenenfalls konstruktive Maßnahmen in die Wege zu leiten. Im vorliegenden Fall wird jedoch nicht über einen sicherheitsrelevanten Vorfall berichtet, vielmehr werden Aspekte der perioperativen Prozessqualität thematisiert. Damit erfüllt die Meldung jedoch nicht das Kriterium eines CIRS-Berichtes, befindet sich aber „in guter Gesellschaft” mit vielen deutschsprachigen CIRS-Systemen, in denen eine Fülle an Meldungen mit wenig relevanten Inhalten anstelle einer kleinen Menge an Berichten, die kritische Aspekte der Patientensicherheit thematisieren, vorkommen (Neuhaus et al. 2020). Die Meldung könnte somit als Anlass für die berichtende Klinik dienen, zu prüfen, ob möglicherweise den Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern die Zielsetzungen und Kriterien eines CIRS erneut vermittelt werden müssten , damit eine Fokussierung auf relevante und schwerwiegende Aspekte der Patientenversorgung erreicht werden kann und mithilfe dieser Fokussierung angesichts begrenzter Ressourcen die Aufarbeitung der einzelnen Meldung adäquat erfolgen kann. Literatur:
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