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CIRS-AINS Publikationen BDA und DGAI Fachbeirat CIRSmedical.de Fachkommentar zu Fall Nr. 230457 KH-CIRS-Netz Deutschland
CIRS-AINS Publikationen BDA und DGAI Fachbeirat CIRSmedical.de Fachkommentar zu Fall Nr. 230457 KH-CIRS-Netz Deutschland
| Fachkommentar zu Fall Nr. 230457 KH-CIRS-Netz Deutschland |
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| 29.03.2022 |
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KH-CIRS-Netz Deutschland: Fall Nr. 230457: „Beinahe falsches Erythrozytenkonzentrat erhalten“ Fachkommentar des Fachbeirats CIRSmedical.de (BDA/DGAI) Download Fachkommentar Fall-Nr. 230457 (PDF) Autor: Interdisziplinäre Arbeitsgemeinschaft für klinische Hämotherapie (IAKH) in Vertretung des Berufsverbandes Deutscher Anästhesisten (BDA) und der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie & Intensivmedizin (DGAI) Problemanalyse Die Verabreichung eines EKs erfordert die blutgruppenkompatible bzw. die blutgruppenidentische Versorgung (siehe RiLi Hämotherapie, Kap. 4 [1]) des Empfängers. Zur bettseitigen Kontrolle der Übereinstimmung der Blutgruppe des Empfängers mit der Blutgruppe in der Konserve muss der verabreichende Arzt vor Beginn der intravenösen Gabe einen Schnelltest mit Patientenblut durchführen und die Konservenblutgruppe auf Kompatibilität überprüfen. Das scheint in diesem Fall nicht erfolgt zu sein. Die Ursache des Versäumnisses ist leider unerwähnt. Damit kann nur darauf hingewiesen werden, dass die Durchführung des Bedside-Tests gesetzlich vorgeschrieben ist (die RiLi HT leitet sich aus dem Transfusionsgesetz ab) und als Verfahrensanweisung der Einrichtung in irgendeiner Form vorliegen sollte (meist im Qualitätshandbuch Hämotherapie). Entsprechende Vorlagen zur Beschreibung der korrekten Anwendung existieren von der IAKH und der BÄK [2, 3]. Bei einem Schadensfall könnte es straf- und berufsrechtliche Konsequenzen für den/die Ärzt/in bzw. die Einrichtung geben. Die Verunsicherung der Patientin ist, obwohl vermeidbar, der geringste aller möglichen Schäden. Die Traumatisierung der beteiligten Mitarbeiter, der Mitpatienten und Angehörigen sowie die rechtlichen und ökonomischen Konsequenzen für die Einrichtung sind erhebliche und mit zu bedenkende Begleitschäden neben der möglicherweise tödlichen Transfusionsreaktion. Eine Aufklärung und Mitarbeiterschulung sowie eine Besprechung des Falles ohne Schuldzuweisung zur Analyse der Ursachen (evtl. als Morbiditäts- und Mortalitätskonferenz (M&M)) sind einige der Maßnahmen, die wir zur zukünftigen Vermeidung dieser Situation empfehlen. Darüber hinaus gibt es natürlich noch viele denkbare Konsequenzen, die man aus dieser Schilderung ziehen kann (s.u.). Die technischen Möglichkeiten, den Transfusionsprozess elektronisch zu begleiten und abzusichern, sind derzeit in Ansätzen schon gegeben und bereits in einigen Häusern gerade im Intensiv- und OP-Bereich umgesetzt. Sie basieren auf einer scannerbasierten Überprüfung der korrekten Zuordnung von Blutprobe, Konserven-Empfänger und Konserve [4]. Prozessqualität:
4.9.2.1 AB0-Identitätstest
„Unmittelbar vor der Transfusion von Erythrozytenkonzentraten, Granulozytenkonzentraten und bei
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