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CIRS-AINS Publikationen BDA und DGAI Fachbeirat CIRSmedical.de Fachkommentar zu Fall Nr. 222373 KH-CIRS-Netz Deutschland
CIRS-AINS Publikationen BDA und DGAI Fachbeirat CIRSmedical.de Fachkommentar zu Fall Nr. 222373 KH-CIRS-Netz Deutschland
| Fachkommentar zu Fall Nr. 222373 KH-CIRS-Netz Deutschland |
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| 13.06.2022 |
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KH-CIRS-Netz Deutschland: Fall Nr. 232750: „Öffnen der Schutzhüllen von Fresh Frozen Plasma Beuteln“ Fachkommentar des Fachbeirats CIRSmedical.de (BDA/DGAI) Download Fachkommentar Fall-Nr. 232750 (PDF) Autor: Interdisziplinäre Arbeitsgemeinschaft für klinische Hämotherapie (IAKH) in Vertretung des Berufsverbandes Deutscher Anästhesisten (BDA) und der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie & Intensivmedizin (DGAI) Problemanalyse Die Gefrierplasmen (Therapeutisches Plasma, früher FFP) werden normalerweise in einem festen Kunststoffbeutel als Teil eines Entnahmemehrbeutelsystems tiefgefroren und dann auch als „Therapeutisches Plasma” mit der Indikation Gerinnungsstörung transfundiert. Das Entnahmeset als 3- oder 4-fach-Beutelsystem wird dann nach Zentrifugation und Abtrennung je nach Produkt gelagert. Zum Einfrieren werden die eigentlichen Blutplasmabeutel nochmalig mit einer Schutzhülle eingeschweißt, um die Schäden durch Tau- und Kondenswasser am Etikett und dem eigentlichen Blutbeutel beim Erwärmen und Auftauen der Blutprodukte zu verhindern. Es kommt selten durch unsachgemäße Handhabung oder noch seltener durch Materialfehler zur Undichtigkeit oder Beschädigung der Hülle - damit zum notwendigen Verwurf des kontaminierten Produkts. Eine vermeidbare Möglichkeit den inneren Beutel beim notwendigen Öffnungsschnitt mit der Schere zu beschädigen wäre, wie der/die Meldende vorgeschlagen hat, eine Sollstelle bzw. Vorrichtung zum Einreißen der oberen Schutzhülle einzuführen. Insgesamt besteht bei unbemerkten Mikroverletzungen ein (geringes) Gefährdungsrisiko für den Empfänger durch Kontamination, insbesondere wenn die vorgesehene Lagerungszeit nach Auftauen von 6h ausgeschöpft oder überschritten wird. Daneben ist der Verwurf ein ethisch und ökonomisch unerwünschter Fehler, der vermieden werden soll, wenn es möglich ist. Prozessqualität
Strukturqualität
Literatur
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