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CIRS-AINS Publikationen BDA und DGAI Fachbeirat CIRSmedical.de Fachkommentar zu Fall Nr. 241175 KH-CIRS-Netz Deutschland
CIRS-AINS Publikationen BDA und DGAI Fachbeirat CIRSmedical.de Fachkommentar zu Fall Nr. 241175 KH-CIRS-Netz Deutschland
| Fachkommentar zu Fall Nr. 241175 KH-CIRS-Netz Deutschland |
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| 03.02.2023 |
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KH-CIRS-Netz Deutschland: Fall Nr. 241175: „Labor zur Kreuzblut und Blutgruppenbestimmung für eine OP-Vorbereitung ins falsche Labor gesendet“ Fachkommentar des Fachbeirats CIRSmedical.de (BDA/DGAI) Download Fachkommentar Fall-Nr. 241175 (PDF) Autor: Interdisziplinäre Arbeitsgemeinschaft für klinische Hämotherapie (IAKH) in Vertretung des Berufsverbandes Deutscher Anästhesistinnen und Anästhesisten (BDA) und der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie & Intensivmedizin (DGAI) Problemanalyse Das immunhämatologische Labor ist in kleineren Häusern oftmals nach extern verlagert, während das Routinelabor für Chemie, Blutbild und Gerinnung noch weitgehend erhalten geblieben ist. In diesen Häusern muss eine transparente und jedem bekannte Trennung der Probenmaterialien etabliert werden, sonst kommt es zu Verzögerungen der Diagnostik und Therapie. Im Fall von den vorbereitenden Tests für die Bluttransfusion kann es auch zu lebensbedrohlichen Verzögerungen kommen. Verzögerungen in der Prozesskette sind vermeidbar, aber dennoch unter den häufigsten Fehlern bei der Anwendung der Blutprodukte (siehe SHOT-Report 2021 [1]). In den meisten Häusern wird die Trennung von eigenen und externen Analyten durch das Laborpersonal gemacht, da diese am besten über die Versandbedingungen und die Adressaten Bescheid wissen, zudem die Prozesse des Pflegearbeitsplatzes auf Station mit weniger Routinearbeiten nicht zusätzlich kompliziert werden. Ist aber auch das Routinelabor in kleinen Häusern ausgesourct, muss der Transport der Proben von der Station bzw. den Funktionsbereichen organisiert werden. Der innerhäusliche Transport und die Vorbereitung für den Probenversand sollte von fachkundigem Personal nach einem schriftlich festgelegten Modus (Richtlinie Hämotherapie Kap. 6.4.1.2 [2] erledigt werden. Schüler und Praktikanten können unter Supervision eingebunden werden, was aber in dieser Einrichtung nicht organisiert ist. Da dieser Vorfall täglich auftritt, ist die Wahrscheinlichkeit eines Fehlers mit Patientenschaden erhöht. Die ökonomischen und medizinischen Risiken des Fehlers sind deshalb hoch. Prozessqualität
Strukturqualität
„Transportund Abgabe von Blutprodukten dürfen nur nach einem im Rahmen des Qualitätssicherungssystems (QS-Systems)schriftlich festgelegten Verfahren erfolgen” Kap 6.4.1.2: „Die organisatorischen Abläufe und die Verantwortlichkeiten für die Lagerung, den Transportund die Gabe von Blutprodukten einschließlich deren Anforderung durch den zuständigen Arzt sind zu beschreiben und in einem Organigramm darzustellen. Die Einhaltung der Anweisungen (z. B. Temperatur der Lagerhaltung, Transportzeiten, Handhabung der Blutprodukte durch das Pflegepersonal bei der Transfusionsvorbereitung) ist regelmäßig zu kontrollieren. Diese Kontrollen sind zu dokumentieren.”
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