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Fachkommentar zu Fall des Monats 3/2023 KH-CIRS-Netz Deutschland Drucken
01.03.2023

Krankenhaus-CIRS-Netz Deutschland: Fall des Monats „März 2023“: „Einhaltung der Transportprozesse“

Fachkommentar des Fachbeirats CIRSmedical.de (BDA/DGAI)

Download Fachkommentar Fall-Nr. 247304 (PDF)


Autor: Interdisziplinäre Arbeitsgemeinschaft für klinische Hämotherapie (IAKH) in Vertretung des Berufsverbandes Deutscher Anästhesistinnen und Anästhesisten (BDA) und der Deutschen Gesellschaft für Anästhesiologie & Intensivmedizin (DGAI)


Problemanalyse

TKs sind zelluläre Blutpräparationen, die nur maximal 4 Tage bei 22°C unter ständiger Agitation (Schaukelwaage) [1 (Kap. 3.3.4.1.)] gelagert werden dürfen. Danach sprechen die erhöhte Rate an bakteriellen Kontaminationen und die stark nachlassende Thrombozytenfunktion gegen eine Transfusion.

Für den Transport und Lagerung innerhalb der Klinik sind gemäß RiLi Hämotherapie [1 (Kap. 4.4.3)] entsprechende Vorschriften geltend. Beides soll „durch eine schriftlichen Anweisung” geregelt sein. Nach Übernahme in den „Verantwortungsbereich des Anwenders” sind Letztere für die korrekte Verwendung der Produkte verantwortlich. Speziell TKs sollen „unverzüglich nach Auslieferung” (RiLi Kap. 4.10.3.2) angewendet werden.

Der Verwurf der Konzentrate durch die unsachgemäße Aufbewahrung muss in diesem Fall als
  1. Unethischer Umgang mit einer potenziell lebenswichtigen Konserve
  2. Durch die unkritische Verordnung vermutlich verzichtbare Therapie (wie hätte sie sonst für eine Stunde nicht vom Therapeuten nachgefragt werden können?)
  3. Unachtsamer und Unkosten-verursachender Umgang mit wichtigen Therapeutika
gewertet werden.

Die Ursachen des Versäumnisses gehen allerdings nicht klar aus der Meldung hervor.

Es kann aus der Meldung geschlossen werden,
  1. dass das Stationszimmer zum Zeitpunkt der Auslieferung für eine Stunde nicht besetzt war (Personalnot - allerdings nicht erwähnt bei den möglichen Ursachen?, Keine Stationssekretärin? Ist das Stationszimmer unverschlossen?)
  2. dass eine Auslieferungsübergabe nicht erfolgt ist (Gibt es eine Vorschrift oder SOP? Hat das Transportpersonal eine Einweisung in den besonderen Blutproduktetransport?)
  3. dass der verordnende Arzt die Auslieferung nicht erwartet hat (War die Transfusionsindikation elektiv oder prophylaktisch? Eventuell zu liberal? Siehe die Indikationen der Thrombozytentransfusion gemäß Querschnittsleitlinien Hämotherapie ([2] Kap. 2.5)! Warum waren es mehrere TK - mehrere Patienten (onkologische Station oder ein refraktärer Patient?)
  4. dass kein Trackingchip bei Konserven oder Behältnis installiert war (bei einer Ausstattung von Konserven mit einem aktiven RFID-Chip könnte die unsachgemäße Lagerung im Stationszimmer auffallen.
Die genauen Umstände sollten im Rahmen einer Aufarbeitung (M&M, Fallkonferenz, persönliches Gespräch) eruiert werden und Konsequenzen aus diesem Vorfall gezogen werden. Für eine onkologische Station mit einer häufigen Transfusionstherapie sollte der Vorgang geregelt sein. Falls die Konserven für einen refraktären Patienten (evtl. sogar mit HLA/HNA-Match) waren, ist ein Verwurf von den aufwändig ausgetesteten Konserven besonders dramatisch, vorrangig wegen der erheblichen therapeutischen und oftmals vitalen Bedeutung.


Prozessqualität
  1. Fortbildung und SOP/VA – alle Mitarbeiter der Einrichtung, besonders der Transportdienst: Richtliniengetreuer Transport und Umgang mit Blutprodukten
  2. SOP/VA – Transportdienst: Transport und Übergabe von Blutpräparationen
  3. M&M zum Fall mit Pflege, Transportdienst, anordnendem Arzt
  4. Meldung an die Transfusionskommission

Strukturqualität
  1. TV, ÄD, Transfusionskommission: Niederschrift der besonderen Einweisung des Transportdienstes in die Besonderheiten des Transports von zellulären Blutprodukten
  2. PDL, ÄD, GF: Überprüfung der Personaldecke, Zugang zum Stationszimmer, etc.
  3. TV, Blutdepotleiter, IT: Einrichtung eines Modulsystems/Trackingsystems zur Überprüfung der klinikinternen Anwendung der Konserven
  4. ÄD, TV: Rotationskonzepte der Ärzte ins immunhämatologische Labor/Thrombozytendepot zum Verständnis der besonderen Herstellung, Lagerung und Austestung von TK


Literatur:

Häufige Abkürzungen:
ÄD – Ärztlicher Direktor, GF – Geschäftsführung, IT – Informationstechnik, PDL – Pflegedienstleitung, SOP – Stand Operating Procedure,
TK – Thrombozytenkonzentrat, TV – Transfusionsverantwortlicher

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